في عام 2020، زار شاب يبلغ من العمر 24 عامًا أحد المراكز الصحية بعد أن لاحظ وجود كتلة في إحدى خصيتيه.
ورغم أن الأطباء طلبوا إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بشكل عاجل، إلا أن الإحالة الطبية لم تكتب بوضوح، مما أدى إلى تأخير الفحص حتى فترة عيد الميلاد. وبعد الفحص، لم تقرأ النتائج، ولم يتابع الأطباء حالته بشكل صحيح.
عندما عاد المريض في صيف 2021 يعاني من آلام في الظهر، تم إرسال إحالة إلى طبيب المسالك البولية، الذي طلب إجراء فحص جديد. ومع ذلك، تأخرت إحالة أخرى إلى عيادة أخرى، مما أدى إلى تفاقم حالته الصحية.
وفي تموز/ يوليو 2021، تم نقله إلى الطوارئ في مستشفى سودر (SOS) في حالة سيئة، حيث تم تشخيصه بسرطان الخصية المنتشر إلى الرئتين، الكبد، العقد الليمفاوية، والدماغ.
المريض، الذي يبلغ الآن من العمر 28 عامًا، قدم شكوى إلى هيئة التفتيش على الرعاية الصحية (Ivo)، مشيرًا إلى التأخير الكبير في التشخيص والرعاية الصحية غير الكافية التي تلقاها.
وعلى الرغم من خضوعه لخمس عمليات جراحية وعدة جلسات علاج كيماوي وزراعة الخلايا الجذعية، فإنه يعاني من أضرار عصبية خطيرة في الساقين والقدمين، ويعيش في قلق دائم من عودة المرض.
ووجهت هيئة التفتيش على الرعاية الصحية (Ivo) انتقادات شديدة للمركز الصحي بسبب عدم اتباع الإجراءات الروتينية اللازمة وعدم استخدام خطة علاجية موحدة.
كما أشارت إلى أن المريض لم يتلق الرعاية المناسبة، وأن إجراءات الإحالة الطبية كانت غير كافية وتفتقر إلى المتابعة الضرورية.